頭痛外来オンライン診療申込フォーム

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頭痛外来オンライン診療は予約制です。 下記のフォームよりお申込みください。

※ ご自宅・就労の拠点が、東京都・埼玉県・千葉県・神奈川県・群馬県・栃木県・茨城県の方に限ります。
※ 診療前相談の結果、オンライン診療が出来ない場合もございます。
※ 診療前相談の結果、オンライン診療が出来なかった場合は、相談料がかかる場合がございます。
※ 当外来はオンライン診療アプリ「YaDoc」を使用し実施します。アプリをご利用可能な端末をご準備ください。

予めご了承くださいますようお願い申し上げます。

診察は予約制です。
@希望日、希望時間帯(候補を3つまで受付可能です)のご指定
A処方箋の交付をする薬局のご指定(名称および支店名、住所、電話、FAX番号)
B受診に至る状況の整理
上記をご準備いただき、診察のご予約をお願いいたします。

お申し込みフォーム

@ご希望日程 (必須) ※ 予約状況により、ご希望日時に予約が取れない場合もございます。
  第2、3希望日の入力をお願い申し上げます。

第1希望日
希望時間帯(複数選択可)
第2希望日
希望時間帯(複数選択可)
第3希望日

希望時間帯(複数選択可)

診療開始時刻について
ご予約された受診日時の範囲内に当院よりご連絡いたします。
診察状況の都合により、予約時間通りにご連絡ができず、お待たせする場合があります。
大変申し訳ございませんが、着信を受けられる状態でそのままお待ちください。
着信をお受けいただけない場合はキャンセルとなります。ご理解の程よろしくお願いいたします。
A処方箋の交付をする薬局の情報(名称および支店名、住所、電話、FAX番号)


空欄の場合は、当クリニック近隣の「日本調剤 八重洲薬局」様(TEL03-6281-9948)へ送付いたします。

薬局名をご記入された方は、必ずFAX番号もご記入ください。

処方箋送付について
処方箋の交付はご指定の薬局まで当クリニックから行います(手数料として別途100円ご負担いただきます)
・ 初診は7日分が上限になります。
・ 向精神薬や睡眠薬は処方不可です。

C受診に至る状況

D患者様情報



※ 小児の方につきましては、まずは小児科へ受診されることをお勧めいたします(頭を打った場合は脳神経外科を受診ください)。

※ご利用環境や迷惑メール対策等の設定により、確認メールが届かない場合があります。
「@yaesu-noushinkeigeka.jp」からのメール受信が可能な設定にしてください。

Eお支払い方法(必須)

お支払い方法は「銀行振込」となります。

Eかかりつけ医について


「はい」の方は、医療機関名と医師名をご入力ください。
※"はい"の方で、ご記入が無い場合はオンライン診療をお受け出来ない場合がございます。

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